La historia clinica es el conjunto de documentos y registros informáticos que contiene de forma clara y concisa los datos, valoraciones e informaciones generadas en cada uno de los procesos asistenciales a que se somete a un paciente y en los que se recoge su estado de salud, su evolución clínica y la atención recibida.
El objetivo de la historia es facilitar la asistencia sanitaria a través de la información actual y de la información recuperada de procesos asistenciales previos. Puede elaborarse en cualquier soporte documental aunque se prefiere el soporte electrónico en donde quedara registrado en un programa informático llamado DIRAYA.
Es deber del médico rellenar la historia clínica de su paciente y en el caso de que varios profesionales sanitarios intervengan en la atención deberán consignarse cada una de las acciones. Cualquier información añadida al historial debe ser firmada y fechada por equipo medico.
Las etapas de una historia clínica:
-Consta de una anamnesis: donde se recogen datos personales y demográficos, antecedentes familiares clínicos y antecedentes pernales, patología actual y recogida de todos estos datos : Exploración física Inspección Palpación Percusión Auscultación -Hoja de evolución:donde se apunta toda la evolución o involución del paciente.
LEY DE 41/2002 AUTONOMÍA DEL PACIENTE ( enlace esta la pagina del BOE)
Es una ley donde se recogen los derechos a la información sanitaria del paciente como sus obligaciones perseverando siempre su intimidad.
La Ley 41/2002 Reguladora de la Autonomía del Paciente y de
Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Sanitaria, reglamenta cuestiones que la Ley General de Sanidad
de 1986 trataba de forma insuficiente, como el derecho a la información sanitaria, el consentimiento informado, la documentación sanitaria, la historia clínica y demás información clínica. Así mismo,
clasifica las formas de limitación de la capacidad y atribuye a los
médicos la competencia de evaluarla. En consonancia con el Convenio de Oviedo sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina,
recoge los principios rectores de la nueva bioética, como son el derecho a la intimidad de la información relativa a la salud de las personas, las voluntades anticipadas, el derecho a la autonomía del paciente y su participación en la toma de decisiones, la negativa a tratamiento o la mayoría de edad para las decisiones sanitarias en los adolescentes. Dicha ley, de carácter básico estatal, supone un gran avance en las relaciones médico-enfermo, y deberá ser desarrollada en
numerosos aspectos por las diferentes Comunidades Autónomas. La
finalidad del presente trabajo es una descripción de éste texto legal,
y analizar su repercusión en las relaciones del ciudadano, los profesionales sanitarios y el Sistema Nacional de Salud en materia de la información de la documentación clínica.
1 El derecho de información sanitaria
Información clínico-asistencial Derecho a no ser informado Información epidemiológica Información sobre el sistema sanitario nacional de salud
2 Derecho a la intimidad
3 Derecho a la autonomía del paciente
Consentimiento informado Instrucciones previas
4 Historia clínica
Contenido y usos Acceso a la historia clínica Custodia y conservación Informe de alta y otra documentación clínica
PAPA es fundamental antes de realizar una colonos-copia, ya que nos permitirá realizar una correcta exploración de toda la mucosa. El método ideal de limpieza del colon debe ser rápido, seguro y conseguir una limpieza apropiada con las mínimas molestias.En este vídeo se explica muy bien en que consiste esta prueba y cual es su procedimiento.
TENDREMOS EN CUENTA TODOS ESTOS FACTORES Y ORDEN PARA QUE TODO SALGA PERFECTO
1.Atención a los medicamentosque pudieran dificultar la exploración o aumentar el riesgo de sangrado en caso de tener que realizar algún tratamiento durante la colonoscopia: La colonoscopia es el principal método para la evaluación del colon, pero su eficacia diagnóstica y terapéutica depende del grado de calidad de la técnica, de hay la importancia de que este bien limpio el colon para una optima visualización, el tiempo de retirada del endoscopio de 6-10 minutos desde el ciego hasta el recto 1-3 minutos en una postura hacia el lado izquierdo.
-Una semana antes suspenda la toma de preparados de hierro, ácido aceltilsalicílico (Aspirina )y otros antiagregantes (medicamentos utilizados para prevenir la trombosis), salvo que su médico le indique lo contrario.
-Si está tomando anticoagulantes como Sintrom, puede ser necesario suspenderlos de 3 a 5 días antes de la colonoscopia y sustituirlos por otro tipo de anticoagulante inyectado, por lo cual debe ponerse en contacto a tiempo con su hematólogo.
2.Dos días antes de la colonoscopia comience con una dieta baja en residuos.
-Están permitidos los siguientes alimentos: leche y yogur natural desnatados, mantequilla en poca cantidad, quesos frescos y quesos duros; pan blanco o tostado y galletas no integrales; caldos sin verduras, arroz y pastas no integrales; carnes y pescados blancos a la plancha o cocidos, patatas en puré o cocidas, sin la piel, membrillo, melocotón en almíbar, manzana o pera cocida o asada, sin piel; café, té e infusiones ligeras.
-Y prohibidos estos otros: productos lácteos enteros, quesos grasos, productos integrales, frutas, verduras y legumbres, carnes grasas, embutidos, pescados azules, chocolate, pasteles y frutos secos.
Si es diabético escogerá entre los alimentos anteriores los que se ajusten a su dieta para la diabetes.
3. El día anterior a la colonoscopia deje de tomar alimentos sólidos al menos unas 3 ó 4 horas antes de iniciar la limpieza intestinal.
4. A partir de ese momento sólo podrá tomar "líquidos claros": agua, infusiones, caldos filtrados, café o té, zumos de fruta colados y bebidas refrescantes claras.
Si toma pastillas para la diabetes, suspéndalas a partir de la última comida sólida previa a la limpieza intestinal, hasta después de realizada la colonoscopia. Si está a tratamiento con insulina es preferible que le realicen la exploración a primera hora de la mañana o de la tarde y puede ser necesario, debido a las modificaciones en la dieta, reducir las dosis de insulina previas a la colonoscopia (consulte con su médico).
- Como método de limpieza intestinal puede elegir, según sus preferencias y las indicaciones de su médico, una de las siguientes opciones:
Opción A. Solución evacuante con polietilenglicol (Marcas comerciales: Evacuante Bohm, Evacuante Lainco Simple):
• Prepare la solución mezclando el contenido de los sobres con agua, según las indicaciones del fabricante, y tome de 200 a 250 cc (un vaso) de dicha solución cada 15 minutos hasta que las emisiones rectales salgan limpias o haya ingerido un total de 4 litros.
• Si su cita es por la mañana puede hacer una comida ligera, baja en residuos, y tomar los 4 litros de la solución evacuante a partir de las 5 ó 6 de la tarde del día anterior a la colonoscopia o, si lo prefiere, 2 ó 3 litros por la tarde y los restantes 1 ó 2 litros en las 3-4 horas previas a la exploración.
• Si su cita es por la tarde puede hacer una cena ligera, baja en residuos, el día anterior y tomar la solución el mismo día de la exploración a lo largo de la mañana (a partir de las 8 ó 9 de la mañana).
-Opción B. Solución de fosfato sódico (Fosfosoda, Fosfoevac, Foslainco):
•Tomará dos frascos de 45 ml de la solución con unas 10-12 horas de separación entre ellos, a pequeños sorbos, diluyendo el contenido de cada frasco en dos vasos de agua fría o de zumo (piña, albaricoque, naranja). Entre ambos frascos deberá beber abundantes líquidos claros (dos litros mínimo).
•Si su cita es por la mañana puede tomar el primer frasco a las 10 de la mañana y el segundo a las 8 de la tarde del día anterior o, si lo prefiere, el primero a las 7 de la tarde del día anterior y el segundo a las 6-7 de la mañana del mismo día de la colonoscopia (como mínimo 3 horas antes de la exploración). Si elige la segunda opción puede hacer una comida ligera, baja en residuos, a la 1 de la tarde del día anterior.
•Si su cita es por la tarde tome el primer frasco a las 8 de la tarde del día anterior y el segundo a las 11 de la mañana del día de la exploración. El día anterior puede hacer una comida ligera baja en residuos.
No se debe utilizar esta preparación en personas con enfermedades importantes del corazón, riñón o hígado (con insuficiencia cardiaca, renal o hepática), y se debe utilizar con precaución en ancianos y en pacientes debilitados o incapaces de beber la suficiente cantidad de líquidos, así como en pacientes que estén tomando medicamentos para la tensión (consulte con su médico).
-Opción C. Laxante (X Prep, Puntualex) + Enemas (Enema Casen):
•Sólo líquidos claros a partir del desayuno del día anterior.
•A las 4 de la tarde del día anterior tomará el contenido de un frasco de X prep o de Puntualexdisuelto en agua. A lo largo de la tarde tomará de 1,5 a 2 litros de agua.
•Se pondrá dos enemas de limpieza (Fisioenema o similar) el día anterior a la colonoscopia antes de acostarse, y otros dos al levantarse, el mismo día de la prueba.
Los enemas actúan por dilución o irritación, y rara vez consigue una limpieza eficaz en monoterapia. Su administración es más incómoda para los pacientes, pero es una ayuda en aquellos pacientes que se presentan en la unidad de endoscopia con una limpieza inadecuada.
-Opción D. Irrigaciones o lavativas.
•La noche anterior a la exploración se pondrá una irrigación de 2 litros de agua tibia. Para ello deberá disponer de un irrigador y sus accesorios, que puede adquirir en su farmacia, y de una persona que le ayude y sepa como utilizarlos.
•La mañana de la exploración se pondrá otra irrigación de 2 litros. Si al expulsar el agua esta sale sucia, con heces, repetirá la irrigación hasta conseguir que el agua salga limpia.
5. El día de la exploración:
-Deje de tomar líquidos claros unas 3-4 horas antes de la colonoscopia, excepto una pequeña cantidad de agua para tomar sus medicamentos habituales (excepto antidiabéticos orales y medicamentos comentados en el apartado 1).
No se olvide de leer y llevar consigo la hoja del consentimiento informado, que deberá firmar antes de realizar la exploración.
-Deberá acudir acompañado de una persona que se responsabilice de su traslado al domicilio una vez realizada la prueba ya que, debido a los efectos de la medicación (un analgésico y un sedante) que probablemente se le administrará para realizar la colonoscopia, no podrá conducir en todo el día ni volver sólo a casa.
-Informe al médico que le va a realizar la exploración sobre cualquier enfermedad importante que padezca, alergias y medicamentos que toma habitualmente. Si es portador de una prótesis o enfermedad de las válvulas del corazón debe advertirlo, pues en ese caso habrá que administrarle antibióticos antes de realizar la colonoscopia.
- El conocimiento de todo este protocolo, productos, ventajas y limitaciones, nos permite hacer una mejor selección para las preferencias de cada uno y el grado de complicación de las instrucciones de preparación. Es importante ir tranquilos ya que nos van a dormir y no vamos a sentir dolor. En este enlace te detallo nuevamente todo el proceso por si no te has enterado o sigues con alguna duda.
Esta pagina va destinado para ti papa, ahora que estas haciéndote muchas pruebas radiologías para que entiendas en que consiste.Una prueba radiológica simplemente es una prueba en la que se utilizan rayos X dejándonos analizar diferentes estructuraras del organismo,también quiero comentarte que es importante hacerte nada mas que las pruebas necesarias ya que un abusos radiológico puedes mutar la estructura celular provocando en algunos casos cáncer, también es muy importante cuando te hagan este tipo de pruebas pedir los protectores de plomo sino te lo han puesto para así protegerte
A que no sabes cuantas pruebas radiologías existen .....? estas de suerte papi te las voy a explicar halla voy:
1 RADIOGRAFÍA SIMPLE:
Consiste en una simple fotografía de diferentes órganos del cuerpo en donde las zonas oseas aparecerán de un tono mas blanco y los tejidos en tonos mas oscuros en colores grises las zonas mas comunes serán:cabeza, tórax, monograma, abdomen, columna vertebral, columna cervical, columna dorsal y lumbo sacra, extremidades superiores e inferiores.
2 TELERRADIOGRAFÍA:
Consiste un una radiografía simple pero en un tamaño mayor para asín tener una proporción del cuerpo mas grande y completa como por ejemplo una cadera.
3 RADIOGRAFÍA CON MEDIOS DE CONTRASTE:
Consiste en poder visualizar órganos y cavidades internas del organismo,para esta técnica es necesario tomar unas sustancias químicas normalmente a través venoso, por sonda o por vio oral el liquido introducido hace un contraste produciendo así una radiografía radiopaca, estos productos químicos suelen ser a base de yodo, bario o papilla, que después bebiendo liquido nuestro organismo lo explosionara.
Tenemos muchos tipos de contrastes aunque te voy a citar los mas importantes y con una imagen para que así te sea mas fácil hacerte una idea
-Contraste Tubo digestivo, Esófago-gástrico:obtenemos imágenes de todo el tracto digestivo y deberemos de estar en ayunas al menos 8h.4
-Contraste Colon: Imágenes del intestino grueso, deberás permanecer 48h con dieta pobre de residuos, utilizar laxantes, y un enema justamente antes del estudio.
-Contraste Biliar:Estudio de los conductos biliares y de la biles.
-Contraste Urinario: Estudio de las vias urinarias
-Contraste Cardiocirculatorio: Estudio de los vasos sanguíneos y el corazón
-Contraste Reproductor: Estudio de la cavidad uterina y tropas de falopio.
4 OTRAS PRUEBAS DE DIAGNOSTICO RADIOLÓGICAS QUE SEGURO QUE TE SUENAN UN MONTÓN.
-Radioscopia: Se hace para el estudio de órganos y acceso venoso, en la oscuridad la placa es fluorescente, es como un vídeo.
-Tomografía axial computarizada llamada también TC,TAC o escaner: Aquí se obtienen muchas imágenes del interior del organismos en cortes transversales,suele durar unos 15 min aproximadamente y debes estar tranquilo y no moverte durante la prueba.Mucha gente confunde el TAC con la resonancia magnética RM debes saber diferenciarlos ya que los dos te meten un una especie de cabina tumbado, la resonancia magnética la prueba dura mucho mas tiempo,es mas completa y hace muchísimo ruido y aquí no se usan rayos sino unas ondas electromagnéticas.
-Tomografía axial computarizada ultra rápida: Para enfermedades cardíacas tomando fotografías del corazón.
