HISTORIA CLÍNICA Y DIFERENTES PARTES.LEY 41/2002

LA HISTORIA CLÍNICA :

La historia clinica es el conjunto de documentos y registros informáticos que contiene de forma clara y concisa los datos, valoraciones e informaciones generadas en cada uno de los procesos asistenciales a que se somete a un paciente y en los que se recoge su estado de salud, su evolución clínica y la atención recibida.

El objetivo de la historia es facilitar la asistencia sanitaria a través de la información actual y de la información recuperada de procesos asistenciales previos. Puede elaborarse en cualquier soporte documental aunque se prefiere el soporte electrónico en donde quedara registrado en un programa informático llamado DIRAYA.

Es deber del médico rellenar la historia clínica de su paciente y en el caso de que varios profesionales sanitarios intervengan en la atención deberán consignarse cada una de las acciones. Cualquier información añadida al historial debe ser firmada y fechada por equipo medico.

 Las etapas de una historia clínica: 

-Consta de una anamnesis: donde se recogen datos personales y demográficos, antecedentes familiares clínicos y antecedentes pernales, patología actual y recogida de todos estos datos :
 Exploración física
 Inspección
 Palpación
 Percusión
 Auscultación
-Hoja de evolución:donde se apunta toda la evolución o involución del paciente.

 LEY DE 41/2002 AUTONOMÍA DEL PACIENTE ( enlace esta la pagina del BOE)

Es una ley donde se recogen los derechos a la información sanitaria del paciente como sus obligaciones perseverando siempre su intimidad.

La Ley 41/2002 Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Sanitaria, reglamenta cuestiones que la Ley General de Sanidad de 1986 trataba de forma insuficiente, como el derecho a la información sanitaria, el consentimiento informado, la documentación sanitaria, la historia clínica y demás información clínica. Así mismo, clasifica las formas de limitación de la capacidad y atribuye a los médicos la competencia de evaluarla. En consonancia con el Convenio de Oviedo sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina, recoge los principios rectores de la nueva bioética, como son el derecho a la intimidad de la información relativa a la salud de las personas, las voluntades anticipadas, el derecho a la autonomía del paciente y su participación en la toma de decisiones, la negativa a tratamiento o la mayoría de edad para las decisiones sanitarias en los adolescentes. Dicha ley, de carácter básico estatal, supone un gran avance en las relaciones médico-enfermo, y deberá ser desarrollada en numerosos aspectos por las diferentes Comunidades Autónomas. La finalidad del presente trabajo es una descripción de éste texto legal, y analizar su repercusión en las relaciones del ciudadano, los profesionales sanitarios y el Sistema Nacional de Salud en materia de la información de la documentación clínica.

1 El derecho de información sanitaria

 Información clínico-asistencial 
   Derecho a no ser informado   Información epidemiológica   Información sobre el sistema sanitario nacional de salud

2 Derecho a la intimidad

3 Derecho a la autonomía del paciente

   Consentimiento informado   Instrucciones previas

 4 Historia clínica 

   Contenido y usos   Acceso a la historia clínica   Custodia y conservación   Informe de alta y otra documentación clínica